본인부담상한액 초과했는데…대법 "건보공단 몫, 실손보험 안줘도 된다"

(서울=뉴스1) 윤다정 기자 = 건강보험 본인부담상한액을 초과하는 금액은 실손의료보험 지급 대상에 해당하지 않는다는 대법원 판단이 처음으로 나왔다.

대법원 1부(주심 서경환 대법관)는 보험 가입자 A 씨가 현대해상화재보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고 승소 판결한 원심을 파기하고 사건을 창원지법으로 돌려보냈다고 18일 밝혔다.

2008년 11월 현대해상 1세대 실손보험에 가입한 A씨는 2021년 8월부터 10월까지 총 세 차례 각기 다른 병원에 입원해 도수치료를 총 16회 받은 뒤 보험금으로 입원치료비를 지급해 달라고 청구했다.

해당 실손보험은 질병으로 입원해 치료를 받을 때 피보험자가 부담하는 입원 비용 중 국민건강보험법이 정한 요양급여의 본인부담분과 비급여 부분을 보험금으로 지급하도록 정하고 있었다.

현대해상은 2021년 11월 "병원이나 건강보험공단에서 환급 가능한 금액이므로 특약에 따른 보상 대상이 아니다"라며 건강보험 본인부담상한액을 초과하는 111만552원의 지급을 거부했다.

본인부담액상한제는 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 초과하면 그 초과금액을 건보공단이 부담하는 제도로 2004년부터 시행됐다.

A 씨는 현대해상을 상대로 보험금 청구 소송을 제기했으나 1심은 보험사의 손을 들어 줬다. 보험사가 도수치료와 체외충격파치료비 외 본인부담상한액 초과금을 A 씨에게 지급할 필요가 없다고 봤다.

재판부는 "원고가 상한액을 초과해 지출한 111만552원은 건강보험법에 따라 원고가 환급받아 결과적으로 공단부담금이 되므로 보험계약에서 정한 원고에게 보상할 '국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 금액'에 포함된다고 볼 수 없다"고 판단했다.

그러나 2심은 원고 승소 판결했다. 재판부는 "약관 내용이 명백하지 않거나 의심스러우면 고객에게 유리하게, 약관 작성자에게 불리하게 제한해석해야 한다"고 전제한 뒤 "이 사건의 특약은 피보험자가 지출한 의료비가 본인부담금상한액을 초과했는지 여부와 상관 없이 지출한 의료비 전액에 관해 보험금을 지급한다는 의미로 해석하는 것이 타당하다"고 판시했다.

하급심 판단이 엇갈리는 상황에서 대법원은 "본인부담상한액을 초과해 건보공단에서 환급받은 것이 특약의 보상 대상이라고 할 수 없다"며 사건을 다시 심리하도록 했다.

대법원은 "국민건강보험법에 따르면 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 아닌 건보공단이 부담한다"며 "특약의 약관은 피보험자가 건강보험법에 따른 요양급여 중 자신의 최종 부담액을 담보한다고 보는 것이 타당하다"고 봤다. 그러면서 "이 사건은 약관의 뜻이 명확하지 않으면 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다"고 판단했다.

대법원 관계자는 "본인부담상한액을 초과해 지출한 금액은 피보험자가 부담하는 금액이라고 보기 어려우므로 보험급여 대상에서 제외된다는 점을 명시적으로 설시한 첫 판결"이라고 설명했다.

그러면서 "이 판결은 2009년 10월 제정된 실손의료보험 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험 사안에만 적용된다"고 덧붙였다.

maum@news1.kr