실손 믿고 의료쇼핑 했다간 큰 일…도수치료 자기부담 최대 95%(종합)

(서울=뉴스1) 강승지 조유리 기자 박재찬 보험전문기자 = 정부는 앞으로 불필요하게 남용되는 도수치료 등 일부 비중증 비급여 항목을 '관리급여'로 전환해 가격을 엄격히 통제할 방침이다. 환자 본인 부담도 90% 이상 올려 여러 병원을 전전하는 의료쇼핑을 차단할 계획이다.

정부는 9일 오후 한국프레스센터에서 '비급여 관리 실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열고 이러한 내용을 발표했다. 의료개혁특별위원회는 각계 의견을 듣고 방안을 보완해 의료개혁 2차 실행방안을 공개한다는 방침이다.

정부는 국민 의료비 부담으로 꼽히는 비급여 진료에 대한 관리를 대폭 강화한다. 남용 우려가 큰 건보 비급여 항목을 관리급여로 전환해 건강보험 체계에 관리하고 본인부담률은 90~95%로 적용하는 방안을 추진한다.

관리급여 항목이 되면 건보 체계에서 가격과 진료 기준을 정해 관리할 수 있다. 현재 의사가 부르는 게 값인 비급여 진료비를 통제할 수 있다는 취지다. 비급여 보고제 등 모니터링을 통해 진료량이 갑자기 늘거나 기관별 진료비 격차가 큰 항목에 우선 적용할 방침이다.

미용·성형 등 비급여 진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 혼용하는 일부 '병행진료'는 모두 환자 본인이 비급여로 부담하게 한다. 다만 의학적 필요가 있는 경우에 한해서는 급여를 인정할 수 있도록 별도의 기준을 만들기로 했다.

비급여 재평가 후 안전성과 유효성이 부족한 항목은 퇴출한다. 의료기관마다 다르게 불리는 일부 비급여 항목의 명칭은 표준화한다. 아울러 이달 중 비급여 통합 포털(가칭)을 구축해 여러 기관에 산재한 비급여 정보를 한 곳에서 볼 수 있게 한다.

아울러 이날 비중증 비급여 보장을 제한하고 중증에 집중하는 5세대 실손보험 도입안도 공개됐다. 현행 4세대 실손은 주계약으로 건강보험 급여를, 특약으로 비급여 진료 본인 부담을 보장한다. 자기 부담률은 급여 20%, 비급여 30%다.

우선 일반질환자와 중증질환자를 구분해 급여 자기 부담률을 차등화된다. 일반질환자의 급여 의료비는 실손보험 자기 부담률을 건강보험 본인부담률과 동일하게 적용한다. 중증질환자는 암, 뇌혈관질환, 희귀 난치성질환, 중증 외상 등 국민건강보험법상 산정 특례 등록자다.

외래진료를 볼 때 의료기관 종별로 건보 본인부담률은 30~60% 수준이다. 실손 자기 부담률도 같은 수준(30~60%)으로 적용하면 환자는 9~36%를 낸다. 그동안 건보 본인부담률에 실손 평균 자기 부담률 20%를 적용해 환자가 최종 6~12%를 부담했던 데 비해 일부 인상된다.

그러나 중증 환자는 최저 자기부담률 20%로 현행 보장 수준을 유지한다. 일반 환자의 입원 의료비 역시 현행 4세대 수준을 따른다. 아울러 5세대 실손보험은 그동안 보장되지 않았던 임산·출산 급여 의료비를 신규 보장한다.

비급여 보장은 '중증 질병·상해'와 '비중증'을 구분해 보상한도, 자기 부담 등을 차등화한다. 중증 비급여는 현행을 유지한다. 하지만 비중증 비급여는 보장한도를 기존 5000만 원에서 1000만 원으로 대폭 축소하고, 자기 부담률을 기존 30%에서 50%까지 확대한다.

여기에 보험금 지급 분쟁이 빈번한 주요 비급여에 대한 금융감독원의 분쟁 조정 기준을 신설하고, 주요 비급여를 지속 수정·보완하는 연동 기준을 운영할 예정이다. 또 새로운 과잉 비중증 비급여 출현 시 분쟁 조정 기준으로 지속 추가하기로 했다.

아울러 약관 변경이 없는 1세대 및 초기 2세대 실손보험 계약 1582만 건에 대해 주요 비급여 심사 기준 동일 적용, 실손보험 계약 재매입 등을 추진한다. 공사보험 협의체 활성화, 의료기관의 실손보험 보유 여부 질문 및 광고·설명 등 공사 보험 협력 강화에도 나선다.

박민수 복지부 제2차관은 이날 토론회 인사말을 통해 "왜곡된 의료체계를 정상화해 필수의료와의 무너진 균형을 회복하고, 필수의료 종사 의료진들이 정당한 보상을 받을 수 있도록 개혁을 통해 절감된 재정은 지역‧필수의료에 재투자하는 선순환 구조를 만들겠다"고 했다.

그러나 토론회 시작 전부터 한의사 등 의료직역이나 일부 시민단체 회원들을 중심으로 항의가 이어졌다. 대한한의사협회(한의협)는 "개편안에 '치료 목적 한의 비급여 치료의 실손의료보험 포함' 같은 보장성 강화가 함께 이뤄져야 한다"고 주장했다.

한의협은 "지나치게 보험사 위주의 개편안이라며 "무조건 혜택을 줄이기보다 현재 실손의료보험에서 제외된 치료 중에 국민의 진료 선택권 확대 측면에서 필요한 것은 새롭게 추가하는 균형있는 조치가 필요하다"고 했다.

실손보험 이용자 단체인 보험이용자협회는 박 차관의 인사말과 토론회 진행 도중 "보험사들이 썩어서 그렇다", "박민수 물러나라", "실손보험 개혁이 아니라 개악이다", "소비자를 외면한다", "고객을 사기꾼으로 내모냐"는 등 고성을 지르며 비판 목소리를 냈다.

ksj@news1.kr