비급여 가격 통제·의료 과다 이용 억제한 '5세대 실손보험' 초안 나온다

(서울=뉴스1) 박재찬 보험전문기자 = '관리급여' 지정으로 비급여 진료가격 통제와 소비자 의료 과다 이용을 억제하고, 일부 항목의 혼합진료 금지 등을 골자로 한 '비급여·실손보험 개편 초안'이 이번 주 공개된다.

6일 보험업계에 따르면 정부 및 의료계 구성된 의료개혁특별위원회는 오는 9일 토론회를 열고 그동안 논의한 '비급여·실손보험 개편 초안'을 공개한 후 의견을 수렴할 예정이다.

이번 개선안은 의료기관의 비급여 진료 가격 통제와 소비자의 과도한 의료이용 억제가 핵심이다.

그동안 보험업계는 실손보험의 만성 적자 원인으로 의료계의 과잉진료와 일부 환자들의 의료쇼핑을 지목했다. 그리고 과잉진료·의료쇼핑의 중심에는 '비급여 진료'가 있었다.

비급여는 건강보험이 적용되지 않는 항목으로 환자가 전액 부담하기 때문에 비용이나 시행 건수를 파악할 방법이 없어 의료 사각지대로 지목돼 왔다.

비급여는 표준화된 기준이 없어 병원마다 가격이 천차만별이었고, 진료비는 의사가 부르는게 값이다. 의료계 일각에서는 비급여 진료가 의사들의 과잉 진료를 부추겨 국민들의 의료비 부담을 가중시켰고, 필수의료 의사들의 이탈을 촉진해 지역·필수의료체계를 붕괴시키는 주된 원인이라는 지적이 나오고 있다.

이에 따라 의료개혁특위는 '실손·비급여 개편안'을 추진하고 있다. 복지부와 의료계가 '실손개혁'을 추진하는 것은 지난 1999년 실손보험이 출시된 이후 26년 만에 처음이다.

우선 의료개혁특위는 '관리급여'를 지정해 과잉 비급여 진료의 경우 실손보험의 자기부담률을 90%까지 책정할 계획이다. 현재 실손보험의 평균 본인 부담률은 20%다. 관리급여는 '선별급여' 중 의료비 지출 규모가 큰 주요 비급여 항목들을 지정할 예정이다.

선별급여는 치료 효과가 불확실한 진료 등에 대해 임상 효과가 검증될 때까지 임시로 건강보험을 적용하는 것을 말한다. 관리급여 지정을 통해 도수치료 등 고가의 비급여 진료 가격을 통제하는 동시에 실손보험 본인부담률을 90% 이상으로 높여 의료 과다 이용을 제한하겠다는 것이다.

이와 함께 복지부는 비급여 관리를 위해 실손 청구가 가장 많은 상위 '10대 비급여·비중증 항목 리스트'를 만들어 관리할 예정이다. 보험업계는 도수치료, 영양주사, 일부 척추시술, 비급여 MRI, 증식치료, 체외 충격파 등을 지목하고 있다.

또 일부 항목에 대한 혼합진료 금지도 추진한다. 혼합진료는 비싸거나 크게 필요치 않은 비중증 과잉 비급여 진료를 급여 진료에 끼워 치료하는 행태다. 예를 들면 백내장 수술과 함께 비급여인 다초점렌즈 수술을 하거나, 급여가 적용되는 물리치료와 함께 비급여인 도수치료를 유도하는 방식이다. 혼합진료 금지를 통해 치료 효과가 입증되지 않았는데도 과도하게 이뤄지는 비중증·과잉공급 질환을 집중 관리해 의료비 지출을 줄이겠단 의도다.

여기에 비중증 질환에 대한 보장한도를 축소하고, 비급여 질환의 본인 부담률을 현재 30%에서 50%까지 인상할 계획이다. 실손보험 소비자의 과도한 의료이용을 억제하겠다는 취지다.

이 밖에도 암 등 중증 질환에 대한 실손보험 보장 범위를 더 확대하고, 그동안 실손보험에서 보장하지 않던 임신 당뇨, 사산 등 임신·출산 관련 보장을 확대할 계획이다. 또 실손보험의 가입 연령 상한도 75세에서 90세로 확대될 것으로 보인다.

보험업계는 '실손·비급여 개편안'에 대해 기대하는 분위기다. 한 대형 보험사 관계자는 "이번 의료개혁특위의 실손보험 개선을 통해 특정 비급여 진료가격 통제와 함께 소비자의 의료 과다이용을 억제할 수 있을 것으로 기대된다"고 말했다.

한편, '실손·비급여 개편안'에 대한 의료계의 반발도 예상된다. 최안나 대한의사협회(의협) 기획이사는 지난 4일 성명에서 비급여·실손 개편안에 대해 "환자의 건강권, 의료 소비자의 권리, 의료기관의 진료권을 침해하는 부당한 규제 추진을 중단하라"고 촉구했다.

jcppark@news1.kr