중증수술·마취 등 3000개 저보상 의료행위 수가 인상(종합)

(서울=뉴스1) 천선휴 기자 = 정부가 필수의료 강화를 위해 올해 하반기부터 생명과 직결된 중증수술과 이에 필수적인 마취 수가를 인상하는 등 2027년까지 3000여 개의 저보상 분야 수가를 원가 보상 수준으로 조정한다.

대통령 직속 의료개혁특별위원회가 30일 발표한 '의료개혁 1차 실행 방안'에 따르면 정부는 전체 건보수가 9800여 개를 분석해 2027년까지 저수가 문제를 해결해나갈 방침이다.

◆ 저보상 분야 원가 대비 85→100%로…연간 5000억원 이상 투입

현재 종합병원 이상 청구된 행위 중 원가보상률 대비 적은 보상을 받고 있는 분야는 3000여 개로 추정된다. 정부는 이 중 상급종합병원에서 주로 이루어지는 중증수술 800여 개와 수술에 필수적인 마취 수가를 올해 하반기부터 인상할 계획이다.

여기에 더해 누적 1000여 개 중증 수술과 마취 행위에 대해 내년 상반기까지 종합병원급 이상까지 인상하고, 구조전환 사업에 참여한 상급종합병원은 추가로 인상하여 중증수술과 마취 수가를 집중 보상한다.

정부는 이를 위해 연간 약 5000억 원 이상을 투입한다.

정경실 복지부 의료개혁추진단장은 "중증수술 같은 경우 주로 뇌암, 두경부암, 췌장암과 같은 중증 암을 중심으로 한 수술과 그에 수반되는 마취 수가"라며 "원가 대비 보상 수준이 조금 다르지만 평균 85% 정도인데 원가에 가깝게 올리는 것을 목표로 추진 중"이라고 설명했다.

이어 "반대로 검체, 영상 등 고보상된 수가를 균형수가로 맞추는 작업도 같이 진행한다"며 "구체적인 수준이나 일정 등은 건강보험정책심의위원회의 논의를 거쳐서 발표할 예정"이라고 말했다.

수가 인상으로 인한 환자들의 진료비 부담도 늘어날 것으로 보인다.

정 단장은 "수가에 딸려 있는 본인부담제도가 있기 때문에 수가가 오르면 기본적으로 환자들 본인 부담은 늘어날 수 있다"고 말했다.

다만 그러면서도 "중증 수가 적용을 받는 환자들은 대부분 산정특례의 적용 대상이라서 본인 부담을 5~15% 정도로 하고 있다"며 "그 외에도 본인부담 상한제, 재난적의료비제도 등 부담을 낮추는 여러 제도들을 가지고 있기 때문에 수가가 오른다고 해서 그만큼 본인 부담이 올라가지는 않을 것"이라고 했다.

◆ 상대가치개편 주기 2년 이내 단축…24시간 진료 건보 보상 신설

더불어 과학적 비용 분석을 근거로 한 주기적인 수가 조정체계를 확립한다.

이를 위해 정부는 건강보험심의위원회 내에 의료비용분석위원회 운영을 활성화하고 이를 기반으로 과소, 과잉 보상 방지를 위해 수가의 수시 조정체계를 마련한다.

또 상대가치개편 주기를 기존 4~7년에서 2년 이내로 단축한다. 이에 따라 올해 제3차 상대가치개편을 시행한 데 이어 2026년에 제4차 상대가치 개편을 적용할 수 있도록 내년에 개편 작업을 마무리한다.

더불어 수가 결정 구조도 개편한다. 현행 수가 결정구조에서는 △행위유형별 상대가치점수 불균형이 지속되고 △병원보다 의원의 환산지수가 높은 역전 현상 △보상 필요성과 무관한 일률적 환산지수 인상 등 각 영역에서 불균형이 나오고 있다.

이를 해소하기 위해 환산지수와 상대가치점수 결정 방식을 근본적으로 개편하는 방안을 내년까지 마련해 시행할 수 있도록 추진한다.

환산지수와 상대가치 각각의 불균형이 해소된 이후에는 환산지수와 상대가치를 통합하되 의원과 병원급을 구분하여 각각의 기능에 맞는 행위에 최우선 보상이 이루어지도록 수가 결정구조를 전면 개편한다.

아울러 △중증 △고난도 필수의료 △응급 △야간·휴일 △소아·분만 △취약지 등 6대 우선순위 분야에 집중 투자한다.

정부는 이 분야들에 건강보험을 투입하기 위해 특정 진료과목이 아닌 서비스와 질환 중심으로, 의료기관 종별 획일적 보상이 아닌 의료기관 기능에 부합한 보상이 이루어지도록 추진한다.

또 행위별 수가에 그간 충분히 반영되지 않은 △난이도와 위험도 △숙련도 △응급진료 대기 △지역 등 4대 요소를 공공정책수가에 반영한다.

이에 따라 올 하반기에는 24시간 진료에 대한 건강보험 보상을 최초로 신설하고 상급종합병원 구조전환 사업에 우선 적용한다.

또한 공공정책수가의 체계적 운영을 위해 건정심 내에 공공정책수가 운영위원회를 올해 하반기 설치·운영한다.

더불어 상급종합병원이면 무조건 최고의 가산율을 적용하는 획일적인 종별 가산제도를 기능 및 성과 가산제로 전환한다.

이를 위해 약 2조 원의 성과보상 재원을 확보해 각 의료기관에 총액으로 보상금을 지원할 예정이다.

또 지역의료 혁신 시범사업을 금년 하반기부터 추진한다. 행위별 수가제를 벗어나 환자 경험, 치료결과 등 성과와 연계해 비용을 보상하는 방식의 시범사업으로 3년간 권역 당 최대 500억 원의 보상을 추진할 예정이다.

정부는 이와 같은 정책들을 실행하기 위해 5년 간 국가재정 10조 원과 건강보험 10조 원 이상, 총 20조 원 이상을 투입한다.

다만 정부는 건강보험 인상 가능성에 대한 우려에 대해 "현재의 기존의 건강보험 재정 안에서 충당이 가능하다"고 선을 그었다.

이중규 복지부 건강보험정책국장은 "건강보험 종합대책을 발표할 때 재원 자체는 10조 원 안에서 충분히 가능하다고 판단했고 추가적으로 필요한 경우는 더 재원을 투여할 수 있다"며 "기존 평균 보험 인상률 1.49% 이내에서 재정을 안정적으로 운용할 수 있다"고 말했다.

◆비급여·실손보험 개혁 시동…연말까지 구체적 계획 발표

비급여 진료도 손본다. 정부는 도수치료 등 남용 경향이 뚜렷한 非중증 비급여 진료에 대해서는 의학적 필수성이 낮을 경우 건강보험 급여와 병행하여 진료 시 급여를 제한하는 방안을 검토한다.

더불어 한국보건의료연구원의 주기적 의료기술 재평가와 효과성 검증을 통해 효과성이 없거나 안전성 등에서 문제가 되는 기술은 비급여 항목에서 퇴출하는 방안도 검토한다.

미용 행위에 대한 분류 기준도 마련한다. 의사가 수행하는 미용 의료와 그렇지 않은 미용 서비스를 명확히 구분하고, 그 기준에 따라 의료기기와 미용기기 분류를 개선하는 방안을 검토한다.

아울러 비급여 과잉 팽창을 억제하기 위해 실손보험의 역할도 재정립한다.

과잉 진료 방지를 위해 신규 실손보험 상품의 본인부담을 강화하거나, 비급여 보장 범위 및 수준을 합리화하는 방안을 검토한다.

또한 실손보험의 비급여 기준 및 가격설정 구조에 의료기관을 참여시키고 심사 체계를 구축하는 등의 방안을 향후 특위 논의 등을 통해 모색한다.

노연홍 의개특위 위원장은 "비급여 및 실손보험 개혁 방안은 전문위와 의료계, 보험업계, 환자 소비자 의견을 수렴해 연말까지 구체적 실행 방안을 발표할 계획"이라고 말했다.

sssunhue@news1.kr