서울 양천구 이대목동병원 신생아중환자실/뉴스1 DB © News1 박세연 기자

이대목동병원 신생아 집단사망을 일으킨 세균 감염은 간호사의 주사제 투약 준비 과정에서 이뤄진 것으로 보인다는 보건당국의 조사결과가 나왔다.서울지방경찰청 광역수사대 의료사고전담팀은 질병관리본부(질본)로부터 "주사제 준비 단계에서 오염이 발생했을 역학적 개연성이 있다"는 조사 결과를 전달받았다고 4일 밝혔다.

질본은 신생아들의 사망 원인이 '시트로박터 프룬디(Citrobacter freundi) 감염에 의한 패혈증'이라는 국립과학수사연구원(국과수)의 부검 결과를 토대로 세균 감염 경로를 조사해왔다.

질본은 사망 전날인 지난해 12월15일 신생아들에게 오염된 지질영양제(스모프리피드·SMOF lipid)가 투여돼 패혈증을 유발한 것으로 판단했다.

또 지질영양제 오염은 용기(바이알·Vial)에 담긴 약제가 수액세트, '쓰리웨이', 주사기, 필터를 거쳐 신생아들에게 투여되기까지 과정에서 이뤄진 것으로 봤다.조사 결과에는 지질영양제 자체는 문제가 없었다는 내용도 포함됐다. 경찰이 식품의약품안전처에 별도로 검사를 의뢰한 수액세트에서도 시트로박터 프룬디는 검출되지 않았다.

경찰은 이같은 결과가 의료진의 과실 혐의를 뒷받침한다고 본다. 경찰 관계자는 "무균검사 결과 지질영양제와 수액세트, 주사기, 쓰리웨이, 필터 등 관련 도구 일체는 문제가 없는 것으로 나타났다"며 "남는 감염 경로는 사람의 손이 된다"이라고 말했다.

이어 "손을 제대로 씻고 알코올로 소독했다면 시트로박터 프룬디는 95% 이상 유의미하게 없어진다"며 의료진의 과실 혐의점을 시사했다.

서울 양천구 이대목동병원/뉴스1DB © News1 구윤성 기자

또한 경찰은 시트로박터 프룬디에 오염된 지질영양제가 장시간 상온에 노출되면서 균이 증식했을 가능성이 높다고 보고 있다.

경찰에 따르면 당직 간호사 2명은 이날 지질영양제 1병을 개봉해 주사기 7개에 옮겨 담았고 이 중 5개를 상온(24~28도)에서 5~8시간 보관한 뒤 신생아 5명에게 투여했다. 이 가운데 4명이 이튿날 잇달아 숨졌고 시신에선 모두 시트로박터 프룬디가 검출됐다.

이대목동병원 자체지침 등에 따르면 지질영양제는 개봉 즉시 사용하는 게 원칙이고 불가피한 경우 2~8도에서 보관해 세균의 증식을 막아야 한다. 질본과 대한감염학회는 '1인1바이알 투약 지침'을 세우고 있기도 하다.

약제를 주사기로 옮겨 담은 당직 간호사 2명은 이미 업무상 과실치사 혐의로 입건된 상태다. 경찰은 주사기를 신생아들에 투여한 다른 간호사 1명도 감염원으로 볼 수 있는지 검토하고 있다.

경찰은 간호사를 지도·감독할 책임이 있는 교수 2명을 업무상 과실치사 혐의로 추가 입건할 예정이다. 경찰 관계자는 "(조수진 교수 등) 교수 3명이 돌아가면서 모든 환자에 대해 정기 회진을 실시해왔고 전공의와 간호사들을 지도감독할 위치에 있었다"고 이유를 밝혔다.

앞서 경찰은 신생아중환자실 실장인 주치의 조수진 교수와 강모 전공의, 당직 간호사 2명 등 5명을 업무상 과실치사 혐의로 입건해 수사를 벌여왔다.

한편 이대목동병원이 지질영양제 1병을 다수에 분할 투약하고 요양급여를 부풀려 청구한 의혹과 관련해서는 건강보험심사평가원(심평원)의 조사 결과가 끝난 뒤 사기 혐의 적용 여부를 검토할 예정이다.

경찰 관계자는 "심평원으로부터 확정 자료를 받기까지는 수개월이 걸릴 예정이어서 '업무상 과실치사' 사건을 먼저 송치한 뒤 별건으로 다룰 방침"이라고 밝혔다.

© News1 최진모 디자이너

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