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이대병원, '감염주사제' 신생아 5명에 나눠 주사한 정황 드러나

질본·감염학회가 정한 1인1병 주사 원칙 지침 어겨
경찰 "질병관리본부에 지침위반 여부 유권해석 의뢰"

(서울=뉴스1) 최동현 기자 | 2018-01-12 15:50 송고 | 2018-01-12 15:53 최종수정
이대목동병원 신생아 동시다발 사망사건의 원인이 '주사제 오염으로 인한 시트로박터 프룬디(Citrobacter freundii)균 감염(패혈증)으로 밝혀졌다. 사진은 12일 서울 양천구 이대목동병원의 모습. 2018.1.12/뉴스1 © News1 구윤성 기자

서울 이대목동병원에서 집단사망한 신생아 4명의 사망 원인이 '주사제 오염으로 인한 패혈증'으로 밝혀진 가운데 사고 전날 간호사 2명이 주사제 1병을 신생아 5명에게 나눠서 주사한 정황이 드러나 경찰 수사가 새로운 국면을 맞고 있다.

보건복지부 산하 질병관리본부와 대한감염학회가 정한 지침에 따르면 환자에게 투여되는 주사약제는 1인1병을 준수하도록 정하고 있다.

국립과학수사연구원(국과수)은 12일 '시트로박터 프룬디(Citrobacter freundii)균 감염으로 인한 패혈증으로 추정된다'며 '주사제 용기에 들어있던 지질영양제 자체가 오염됐거나 주사제 용기를 개봉해 주사에 연결하는 과정에서 시트로박터균이 감염됐을 가능성이 있다'는 부검 결과를 내놓았다.

이에 따라 지질영양제 1병을 신생아 5명에게 나눠서 주사한 의료조처가 지침위반으로 드러난다면 의료진의 과실 혐의점이 분명해질 것으로 보인다.

서울지방경찰청 광역수사대 의료사고전담팀은 사고 전날인 지난해 12월15일 당직 간호사 2명이 숨진 신생아 4명과 다른 신생아 1명에게 의료조치를 하는 과정에서 지질영양제 1바이알(Vial·용기)을 신생아 5명에게 나눠서 주사한 점이 확인됐다고 밝혔다.

경찰은 현재 두 당직 간호사의 의료조치가 지침위반에 해당하는지에 대한 유권해석을 질병관리본부에 의뢰한 상태다.

경찰 관계자는 "유독 취약한 미숙아를 진료하면서 약제 1병을 5명에게 나눠서 주사한 것은 감염 관리 의무를 게을리한 과실에 해당할 수 있다"고 말했다.

같은 지질영양제를 투여받고도 한 명의 신생아가 살아남은 점에 대해서는 "한 용기에서 약제를 나눠 담더라도 세균이 균일하게 배분되지는 않는다"며 "다행히 한 명의 신생아에게는 미량의 시트로박터균이 주입돼 세균을 이겨낸 것으로 보인다"고 판단했다.

앞서 경찰은 이날 국과수 부검 결과를 토대로 신생아 중환자실 주치의 조 교수와 전공의 1명, 수간호사 1명, 간호사 2명 등 핵심 의료진 5명을 업무상 과실치사 혐의로 입건하고 오는 16일 오후 1시 조 교수를 피의자 신분으로 소환해 조사하기로 했다.

경찰 관계자는 "이 밖에도 의료진이 범한 여러 과실과 잘못된 관행이 있는 것으로 보인다"며 "우선 직접 지질영양제를 주사한 두 간호사와 약제를 처방한 전공의, 신생아 중환자실을 관리·감독한 수간호사, 지휘·감독 책임이 있는 조모 교수를 상대로 조사할 계획"이라고 전했다.

한편 경찰은 '스모프리피드'(SMOFLIPID)로 밝혀진 지질영양주사제가 미국 식품의약품국(FDA)에서 미숙아 사망위험을 경고한 약물'이라는 일부 언론 보도에 대해 "스모프리피드 표지에 FDA 인가를 받았다고 쓰여있다"며 "한국에서 보편적으로 처방되는 약제"라고 전했다.

이어 "국과수도 모든 기록을 가지고 있기 때문에 이 약제 자체가 사망에 영향을 미쳤는지도 조사할 것"이라며 "다만 스모프리피드로 사망한 신생아에 대한 통계는 없는 것으로 알고 있다"고 덧붙였다.  




dongchoi89@